Consentimiento Informado — Hospital Vozandes Quito

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¿Quién firma el consentimiento?

Seleccione la condición jurídica del firmante de la autorización

Perfil del firmante

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🧑‍⚕️

Paciente adulto

Mayor de 18 años

✓

👨‍👧

Representante legal

Padre/Madre/Tutor

✓

🧑‍🎓

Adolescente ≥15

Consentimiento propio

🟢 Art. 19 Reglamento LOPDP

Los adolescentes a partir de los 15 años pueden otorgar su consentimiento directamente. El representante legal no puede revocar el consentimiento del adolescente. La información se mostrará en un lenguaje adaptado.

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Datos personales del titular

Complete la información del titular de los datos

Datos del firmante principal

Nombres *

Apellidos *

Soy extranjero (usaré pasaporte)

Cédula de ciudadanía *

Correo electrónico *

Teléfono celular

👨‍👧 Datos del representante legal

Nombres del representante *

Apellidos del representante *

Cédula del representante *

Relación con el titular *

Documento habilitante de la representación *

Correo del representante

Fecha de nacimiento del menor *

🟢 Adolescente ≥15 años detectado

Según el Art. 19 del Reglamento LOPDP, este adolescente tiene capacidad para otorgar su consentimiento por sí mismo de forma explícita.

El adolescente desea consentir directamente en primera persona

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Ámbito y Finalidades del tratamiento

Seleccione el ámbito y las finalidades específicas autorizadas

1. Seleccione el ámbito de aplicación

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Información legal y Derechos

Conozca al Responsable y sus canales de control

🏥 Responsable del tratamiento

CORPORACIÓN HVQ S.A.Hospital Vozandes Quito

DomicilioVillalengua N37-37, Quito, Ecuador

Contacto del Oficialprotecciondedatos@hospitalvozandes.com

Teléfono0968462284 · 02 400 7100

⚠️

Tratamiento de datos biométricos sensibles

La imagen facial y voz se consideran datos biométricos sensibles (Art. 25 LOPDP). Su autorización requiere consentimiento explícito.

💡

Principio de Voluntariedad

La negativa a firmar este consentimiento no condiciona ni afectará la prestación de los servicios médicos que recibe del Hospital.

Sus derechos como titular (Haga clic para ver detalle)

Puede ejercerlos en cualquier momento de forma gratuita enviando un correo a protecciondedatos@hospitalvozandes.com:

👁️

Acceso

Art. 13

✏️

Rectificación

Art. 14

🗑️

Eliminación

Art. 15

🚫

Oposición

Art. 16

📦

Portabilidad

Art. 17

⏸️

Suspensión

Art. 74

🤖

No automat.

Art. 79

↩️

Revocación

Art. 10

5

Declaraciones de aceptación y firma

Acepte los términos requeridos y dibuje su firma

Aceptaciones requeridas

✓

Autorizo el tratamiento de mi imagen y voz (datos biométricos sensibles). Requerido
Acepto que el Hospital trate mis datos de imagen facial y voz de manera voluntaria para las finalidades seleccionadas.

✓

Autorizo a los equipos aliados a usar mi imagen y voz. Opcional
Acepto que los equipos de bienestar aliados (payasitos, canes, musicoterapeutas) puedan usar mi imagen y voz en sus propios canales.

✓

Declaro que esta autorización es completamente gratuita. Requerido
Otorgo el consentimiento de forma libre y sin recibir remuneración económica. La atención médica no depende de esta firma.

✓

He leído, comprendido y acepto este documento en su totalidad. Requerido
Declaro haber comprendido el alcance legal de este documento, finalidades, y el derecho a revocarlo.

✍️ Dibuje su firma digital dentro del recuadro